S50海原至平川（宁甘界）公路

车辆通行费听证会报名表

填表日期： 年 月 日

姓名
出生年月
性别
学历
身份证号码
听证会参加身份	(消费者 (旁听人	职业
工作单位及职务
居住地址
通讯地址
邮编
联系方式	固定电话
传 真
移动电话
电子邮箱
声明：本人符合听证会消费者参加人报名条件，自愿报名，并对所提供信息的真实性负责；承诺遵守听证会各项纪律和注意事项。

报名人确认签名：_____________
说明：请按上述要求详细填写，听证会参加人名单确定后，“姓名”、“职业”栏的内容将向社会公告。